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您現在的位置: 醫學(xué)全在線(xiàn) > 中醫理論 > 中醫疾病診療 > 正文:黃疸 中醫治療診斷方法/治療方藥方劑
    

黃疸

  
疾病名稱(chēng)(英文) jaundice
拚音 HUANGDAN
別名
西醫疾病分類(lèi)代碼 消化系統疾病
中醫疾病分類(lèi)代碼
西醫病名定義 黃疸是由于血中膽紅素濃度超過(guò)34.2μmol/L(2mg/dl)時(shí),使鞏膜、皮膚、粘膜和某些體液染黃現象,正常人血清總膽紅素為5.0—17.0μmol/L(0.3—1. 0mg/dl),其中結合膽紅素不超過(guò)34/μmol/L(0.2mg/dl)。當血清膽紅素超過(guò)正常值時(shí)稱(chēng)為高膽紅素血癥。血清膽紅素已增高而臨床未出現黃疸者稱(chēng)為隱性黃疸。血清蘿卜素增高和服用大劑量米帕林(阿的平)時(shí),皮膚、粘膜也可出現黃疸,但均非由膽紅素增高所致,稱(chēng)為假性黃疸。
中醫釋名 本病是指以白睛、皮膚粘膜、小便發(fā)黃為特征的一組癥狀。
西醫病因 1.由于紅細胞破壞增加,膽紅素生成過(guò)多而引起的溶血性黃疸。2.肝細胞病變以致膽紅素代謝失常而引起的肝細胞性黃疸。3.肝內或肝外膽管系統發(fā)生機械性梗阻,影響膽紅素的排泄,導致梗阻性(或阻塞性)黃疸。4.肝細胞有某些先天性缺陷,不能完成膽紅素的正常代謝而發(fā)生的先天性非溶血性黃疸。
中醫病因 外因多由感受外邪,飲食不節所致,內因多與脾胃虛寒,內傷不足有關(guān),內外二因又互有關(guān)聯(lián)。陽(yáng)黃多因濕熱蘊蒸,膽汁外溢肌膚而發(fā)黃;如濕熱夾毒,熱毒熾盛,迫使膽汁外溢肌膚而迅速發(fā)黃者,謂之急黃;陰黃多因寒濕阻遏,脾陽(yáng)不振,膽汁外溢所致。 1.感受外邪,外感濕熱疫毒,從表入里,內阻中焦,脾胃運化失常,濕熱交蒸于肝膽,不能泄越,以致肝失疏泄,膽汁外溢,浸yin肌膚,下流膀胱,使身目小便俱黃。若濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人者,其病勢尤為暴急,具有傳染性,表現熱毒熾盛,傷及營(yíng)血的嚴重現象稱(chēng)曰急黃,如《諸病源候論·急黃候》指出:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發(fā)黃,心滿(mǎn)氣喘,命在頃刻,故云急黃也”。 2.飲食所傷。饑飽失常,或嗜酒過(guò)度,損傷脾胃,以致運化功能失職,濕濁內生,郁而化熱,熏蒸肝膽,膽汁不循常道,浸yin肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病》說(shuō):“谷氣不消,胃中若濁,濁氣下流,小便不通,……身體盡黃,名曰谷疸”。宋·《圣濟總錄·黃疸門(mén)》說(shuō):“大率多因酒食過(guò)度,水谷相并,積于脾胃,復為風(fēng)濕所搏,熱氣郁蒸,所以發(fā)為黃疸”。以上說(shuō)明飲食不節,嗜酒過(guò)度,均可發(fā)生黃疸。 3.脾胃虛寒,素體脾胃陽(yáng)虛或病后脾陽(yáng)受傷,濕從寒化,寒濕阻滯中焦,膽汁被阻,溢于肌膚而發(fā)黃。如《類(lèi)證治裁·黃疸》篇說(shuō):“陰黃系脾臟寒濕不運,與膽液浸yin,外漬肌肉,則發(fā)而為黃”。說(shuō)明寒濕內盛亦可發(fā)生黃疸。 4.積聚日久不消,瘀血阻滯膽道,膽汁外溢而產(chǎn)生黃疸如《張氏醫通·雜門(mén)》指出:“有瘀血發(fā)黃,大便必黑,腹脅有塊感脹,脈沉或弦,大便不利,脈稍實(shí)而不甚弱者,核承氣湯,下盡黑物則退”。說(shuō)明癥瘕積聚,亦是產(chǎn)生黃疸的病因之一。
季節
地區
人群
強度與傳播
發(fā)病率
發(fā)病機理 黃疸的發(fā)生機制可歸納為以下幾種: 1.膽紅素產(chǎn)生過(guò)多:如膽紅素的形成超過(guò)肝臟處理的能力時(shí),血清膽紅素即可增高,主要見(jiàn)于溶血性黃疸,也可由于旁路性膽紅素形成過(guò)多所致。新生兒期由于肝臟發(fā)育不成熟,肝細胞對膽紅素的攝取和結合能力低于正常,故新生兒溶血癥時(shí)常有很深的黃疸。 2.肝細胞處理膽紅素障礙:肝細胞對膽紅素攝取、結合和排泄的異常,均可致黃疸。按其病因和發(fā)病機制又可分先天性和后天性?xún)纱箢?lèi): (1)先天性膽紅素代謝障礙:包括:①Gilbert綜合征:由葡萄糖醛酸轉移酶活力低下和對膽紅素攝取缺陷所致。③Crigler-Najjar 綜合征:由葡萄糖醛酸轉移酶活力缺乏或嚴重低下所致。③Rotor綜合征:由肝細胞攝取非結合膽紅素和排泄結合膽紅素的先天性缺陷所致。④Dubin-Johnson綜合征:由肝細胞先天性膽紅素排泌功能障礙,對澳磺酞鈉等非水溶性染料、色素和有機陰離子的排泌缺陷所致。⑤家族性肝內淤膽綜合征膽紅素和膽汁分泌異常。 (2)后天性肝。撼R(jiàn)的肝病有病毒性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝病乙醇性肝炎等。其黃疸的發(fā)生機制是多種的,包括肝細胞攝取、結合、排泌膽紅素代謝的障礙;膽汁經(jīng)肝細胞病變部位,返流至肝淋巴管和肝血竇而致黃疸發(fā)生等。 3. 膽紅素排泄障礙:包括非阻塞性和阻塞性?xún)纱箢?lèi)。 (1)非阻塞性:通常稱(chēng)為肝內膽汁淤積,主要由于肝細胞分泌膽汁的細胞器障礙和肝內小膽管病變,包括毛細膽管、細胞骨架、高爾基體和溶酶體功能異常,引起膽汁和膽紅素不能有效地排泌至膽道系統,并返流至肝淋巴液和血竇而致黃疸發(fā)生。淤膽型病毒性肝炎、藥物性肝。ㄈ氯丙嗪、甲睪酮等)和原發(fā)性膽汁性肝硬化等屬此類(lèi)型。 (2)阻塞性:如胰癌、壺腹癌、膽管癌、膽石病、硬化性膽管炎等膽管系統的機械性阻塞。由于膽汁排泄至腸道的通道阻塞,膽管內壓力增高,從而使膽汁返流至肝淋巴液和血竇;肝細胞分泌膽汁的能力也隨之降低,亦導致膽紅素的返流。
中醫病機 黃疸的病機關(guān)鍵是濕。從臟腑方面,主要脾胃肝膽,且往往由脾胃涉及肝膽,脾主運化而惡濕,如飲食不節,嗜酒肥甘,或外感濕熱之邪,均可導致脾胃功能受損,脾失健運,濕邪壅阻中焦,則脾胃升降失常,脾氣不升,則肝氣郁結不能疏泄,胃氣不降,則膽汁的輸送排泄失常,濕邪郁遏,導致膽汁浸入血液,溢于肌膚,因而發(fā)黃。陽(yáng)黃和陰黃的不同點(diǎn)在于:陽(yáng)黃之人,陽(yáng)盛熱重,平素胃火偏旺,濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有偏盛,故陽(yáng)黃在病機上有濕重于熱或熱重于濕,或濕熱并重;馃針O盛渭之毒,如熱毒壅盛,邢入營(yíng)血,內陷心包,多為急黃;陰黃之人,陰盛寒重,平素脾陽(yáng)不足,濕從寒化而致寒濕為患,同時(shí)陽(yáng)黃日久,或用寒涼之藥過(guò)度,損傷脾陽(yáng),濕從寒化,亦可轉為陰黃。此外,常有因砂石、蟲(chóng)體阻滯膽道而導致膽汁外溢發(fā)黃者,病一開(kāi)始即見(jiàn)肝膽癥狀,其表現也常以熱證為主,屬于陽(yáng)黃范圍。
病理
病理生理
中醫診斷標準
中醫診斷 (1)陽(yáng)黃:①濕熱兼表:證候:黃疸初起,輕度目黃或不明顯,畏寒發(fā)熱,頭重身疼,倦怠乏力,脘悶不饑,小便黃,苔薄膩,脈浮弦或浮數。證候分析:濕熱外襲,侵入肌表,氣機不宣,陽(yáng)氣被郁,故畏寒發(fā)熱;濕性重著(zhù),阻遏清陽(yáng)則頭重;阻滯經(jīng)絡(luò )則身痛,倦怠乏力;濕熱內犯中焦,阻于脾胃則脘悶不饑;濕熱下注膀光,則小便色黃;因濕熱初襲,肝膽受邪不重,膽液外溢不甚,則見(jiàn)眼目輕度黃染,或不很明顯。苔薄膩,脈浮弦或浮數,均為濕熱襲表之征。②熱重于濕:證候:身目黃色鮮明,發(fā)熱口渴,心煩欲嘔,脘腹滿(mǎn)脹,飲食減退,小便黃赤,大便秘結,舌苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈弦數或滑數。證候分析:熱重于濕的證候主要涉及陽(yáng)明胃,并使肝膽失于疏泄,以致膽汁不循常道而泛溢于肌膚,發(fā)為黃疸。熱為陽(yáng)邪,熱重于濕,故身目色黃鮮明;熱邪內盛,灼傷津液,故身熱口渴;濕熱蘊結中焦,運化失常,故飲食減退;胃失和降,濁氣上犯,則心煩欲嘔;胃腑熱盛,腑氣不通,故脘腹脹滿(mǎn),大便秘結;濕熱下注,邪擾膀胱,氣機失利,故小便黃赤。濕熱蘊結,肝膽熱盛,故舌苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈弦數或滑數。③濕重于熱:證候:身目色黃而不光亮,身熱不揚,頭重身困,胸脘痞滿(mǎn),食欲減退,口渴不多飲,便稀不爽,小便短黃,苔厚膩或黃白相兼,脈濡緩或弦滑。證候分析:濕重于熱之證主要由于濕遏熱伏,肝失疏泄,膽液不循常道,溢于肌膚而發(fā)黃疸。因濕為陰邪,濕重于熱,故身目色黃而不鮮;濕甚于內,熱被濕遏,不能外透,故身熱不揚;濕困中宮,濁邪不化,脾胃運化功能減退,故胸脘痞滿(mǎn),食欲減退,濕熱夾滯,阻于腸道并見(jiàn)大使稀而不爽等癥。舌苔厚膩,脈象弦滑或儒緩,均為濕重熱輕之征。④膽熱淤結:證候:黃疸脅痛,高熱煩躁,口苦口干,胃納呆滯,惡心嘔吐,腹部滿(mǎn)脹,大便秘結,小便黃赤,苔黃糙,脈弦滑數。證候分析:熱邪淤結膽腑,膽失通降,不通則痛,故脅痛;膽汁因其淤滯而不循常道,泛溢于肌膚,發(fā)為黃疸,膽熱熾盛,故高熱,煩躁,口苦、口干;膽胃不和,故惡心、嘔吐、納呆;腑氣不通,故腹滿(mǎn)、便秘。舌苔黃糙,脈弦滑數均為膽熱之象。
(2)陰黃:①寒濕阻遏:證候:身目俱黃,黃色晦暗,脘悶腹脹,食欲減退,大便溏薄,神疲畏寒,苔白膩,質(zhì)淡體胖,脈沉細而遲。證候分析:濕從寒化主要涉及太陰脾。由于寒濕內阻,陽(yáng)氣不宣,土壅木郁,阻滯膽汁排泄,溢于肌膚而發(fā)為黃疸。寒濕均為陰邪,故身目黃色而晦暗;寒濕困脾,運化失調,故脘悶腹脹,食欲減退,大便溏;寒濕久留,陽(yáng)氣已虛,氣血不足,故見(jiàn)神疲畏冷,四肢無(wú)力;苔白膩,質(zhì)淡體胖,為陽(yáng)虛濕濁不化之象;脈沉細而遲,為寒濕留于陰分之征。②肝郁血瘀:證候:身目發(fā)黃而晦暗,面色黧黑,脅下有癥塊脹痛,皮膚可見(jiàn)赤紋絲縷,舌質(zhì)紫或有瘀斑,脈弦澀或細澀。證候分析:黃疸日久,由氣郁而血瘀,瘀血留著(zhù),結于脅下,漸成癥塊,使絡(luò )道滯塞,則見(jiàn)赤紋絲縷等癥;膽汁受阻,而發(fā)黃疸。肝郁血瘀之證,多為其它黃疸病日久失治演變而來(lái),且多虛實(shí)夾雜,有偏熱者,亦有偏寒者,根據脈證加以辨別。③脾虛血虧:證候;面目及肌膚發(fā)黃,黃色較淡,小便黃,肢軟乏力,心悸氣短,納呆便溏,舌淡苔薄,脈濡細。證候分析:脾胃虛弱,氣血不足,血敗而不華色,不能營(yíng)養于內外,故面目肌膚發(fā)黃。肌膚不澤、肢軟乏力;血虛心失所養則心悸,氣不足則氣短;脾胃虛弱,運化無(wú)權則納呆便溏。舌淡苔薄,脈濡細,為脾虛血虧之征。
(3)急黃:①熱毒熾盛:證候:黃疸急起,迅即加深,高熱煩渴,嘔吐頻作,脘腹滿(mǎn)脹,疼痛拒按,大便秘結,小便黃赤,煩躁不安,苔黃糙,舌邊尖紅,捫之干,脈弦數或洪大。證候分析:熱毒入侵,毒性猛烈,熏灼肝膽,則膽汁泛溢,而發(fā)為黃疸,且迅速加深;熱毒內熾,灼傷津液,則高熱煩渴,小便黃赤;熱毒結于陽(yáng)明,腑氣不通,則大使秘結;胃失和降,則嘔吐頻作;熱毒炎上,擾亂神明,故煩躁不安。②熱毒內陷:證候:起病急驟,變化迅速,身黃如金,高熱尿閉,衄血便血,皮下斑疹,或躁動(dòng)不安,甚則狂亂、抽搐,或神情恍惚,甚則神昏譫語(yǔ),舌苔穢濁,質(zhì)紅絳,脈弦細而數。證候分析:疫邪毒熱,其勢兇猛,傳變迅速,故起病急驟;熱毒鴉張,乘勢內擾,逼膽汁外溢,故身黃如金;熱毒耗的津液,熱閉膀胱,氣化無(wú)權,故高熱尿閉;毒熱侵入營(yíng)血,迫血妄行,溢于肌膚則成斑疹,上逆則為吐衄,下行則為便血;熱毒擾動(dòng)肝風(fēng),輕則肢體顫動(dòng),重則狂亂或四肢抽搐;熱毒內陷心包,擾亂神明,蒙蔽心竅,輕則神昏恍惚、躁動(dòng)不安,重則神昏譫語(yǔ)。苔穢濁為病毒侵襲之象;舌紅絳為熱毒內陷營(yíng)血之征;脈弦細而數,為熱毒內熾、陰精虧損的表現。
西醫診斷標準
西醫診斷依據 黃疸的原發(fā)病各不相同,臨床表現多種多樣,臨床診斷必須詳細了解病史、癥狀,進(jìn)行 全面的體格檢查,以獲得對黃疸病因的初步印象。然后根據每個(gè)黃疸病例的具體情況,選擇 合理的實(shí)驗室輔助檢查,作出比較可靠的臨床診斷。 黃疸的診斷中心內容是肝細胞性黃疸和肝外阻塞性黃疸的診斷。 診斷黃疸的最終目的是確定黃疸的類(lèi)型,診斷原發(fā)疾病,但目前尚無(wú)單一方法能有效地達到這個(gè)目的,所以,應從病史、癥狀、查體、實(shí)驗室檢查和器械檢查等諸多方面綜合考慮,才能作出正確明確診斷。
發(fā)病
病史
癥狀
體征 (一)癥狀
1.皮膚、鞏膜等組織的黃染:膽紅素對含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力,所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最容易出現黃疸。黃疸加深時(shí),尿、痰、淚液及汗液也被黃染,唾液一般不變色。黃染的深淺不一,與引起黃疸的原發(fā)病以及黃疸持續的時(shí)間長(cháng)短有關(guān)。
2.尿和糞的色澤改變:肝細胞性和梗阻性黃疸時(shí)尿色加深,呈濃茶色,尿色加深的程度與尿中膽紅素含量有關(guān)。有些患者首先發(fā)現尿色變深,有些則先察覺(jué)鞏膜,皮膚和粘膜的黃染。溶血性黃疸雖有鞏膜皮膚黃染,但尿色不深,在急性大量溶血時(shí),尿中出現血紅蛋白尿而使尿液呈油色。梗阻性黃疸時(shí)糞色變淡,甚至完全灰白。
3.消化道癥狀:黃疸病例常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等癥狀。
4.膽鹽血癥的表現:肝外梗阻性黃疸和肝內膽淤可因膽鹽排泄受阻而滯留血中,稱(chēng)膽鹽血癥。其主要癥狀:①皮膚瘙癢,但瘙癢與黃疸程度可不一致;②心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于深度黃疸病人,與膽鹽刺激迷走神經(jīng)和抑制心臟傳導有關(guān);③腸道因缺乏膽鹽,影響脂肪消化和脂溶性維生素的吸收,而出現腹脹,出血傾向,脂肪泄和夜癥等;④乏力、精神萎靡和頭痛,可能與膽鹽對中樞神經(jīng)系統的毒性作用有關(guān)。
(二)體征
全面系統的體格檢查非常重要。首先要確定是否有黃疸,應在充足的自然光線(xiàn)下進(jìn)行檢查。鞏膜、舌底西胯弓部粘膜較易發(fā)現黃染;用玻片緊壓口唇處也可幫助發(fā)現黃染。粘膜(包括鞏膜)的黃染先于皮膚出現。體檢時(shí)不可將球結膜下脂肪沉著(zhù)誤為黃疸。前者脂肪稍凸出于鞏膜表面,分布不均勻,近內眥稍多見(jiàn)。皮膚發(fā)黃不一定表示黃疸,大量進(jìn)食含胡蘿卜素較多的胡蘿卜、西紅柿、南瓜、甘桔等食物,高胡蘿卜血癥也能使皮膚粘膜黃染,但鞏膜正常。使用新生霉素后體內產(chǎn)生一種無(wú)害色素,引起鞏膜和皮膚發(fā)黃。以上情況,血清膽紅素并不增加,故屬“假性黃疸”。
體檢時(shí)要重點(diǎn)了解下列各項資料,有助于黃疸病因的鑒別診斷。
1.皮色一般溶血性黃疸呈淡黃色,常伴有不同程度的貧血。肝細胞性黃疸輕重不一,急性黃疸皮色多呈金黃色;慢性肝內膽淤時(shí)皮色較深,梗阻性黃疸的皮色最深,皮色與梗阻程度有關(guān),初期呈金黃色,以后由深黃變綠,后期呈灰暗甚至黑褐色,這與膽紅素氧化為膽綠素,乃至膽青素(cholecyanin)有關(guān)。
2.其他皮膚表現色素沉著(zhù)見(jiàn)于慢性肝病和長(cháng)期膽道梗阻,呈全身性,但臉部尤其是眼眶周?chē)^著(zhù)。色素沉著(zhù)與腎上腺皮質(zhì)功能減退可能有關(guān),此時(shí)體內促黑色素激素(MSH)增加;肝損時(shí)皮內硫氫根(一SH)對氨酸酶的抑制作用減弱,該能使酪氨酸轉變?yōu)楹谏。梗阻性黃疸時(shí)皮膚因痊癢而有抓痕征,可伴有出血傾向和繼發(fā)感染,黃色瘤或黃多和血內脂質(zhì)滯留有關(guān)(兩者并不完全一致),呈扁平或結節型、眼瞼、手掌褶皺、頸部、胸壁、背部和四肢均可出現,血脂下降或嚴重肝功能衰竭時(shí),黃色瘤也可縮小或消失。肝細胞性黃疸出現皮膚粘膜瘀點(diǎn)的較為常見(jiàn),且有鼻粘膜、齒齦和口腔粘膜出血。暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)可出現皮膚下大片瘀斑等出血灶,與凝血因子缺乏、血小板減少或伴發(fā)DIC有關(guān)。梗阻性黃疸的出血現象一般較輕。蜘蛛痣、肝掌和皮膚的毛細血管擴張,男性乳房發(fā)育,多見(jiàn)于肝細胞性黃疸,與雌激素在肝內滅能下降有關(guān)。
3.淺淋巴結腫大急性黃疸伴全身淺淋巴結腫大,應懷疑傳染性單核細胞增多癥。急性病毒性時(shí)多無(wú)明顯淋巴結腫大,進(jìn)行性黃疽而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結腫大也要考慮是否為癌性黃疸。淋巴瘤、惡性組織細胞病,粟粒性結核和肺部浸潤性疾病,可同時(shí)出現黃疸或淺淋巴結腫大。
4.腹部體征
(1)腹部外形:肝占位性病變、巨脾、腹膜后腫瘤和盆腔內腫瘤均有相應部位的局部膨隆,大量腹水時(shí)呈腹狀,臍部突出,也可發(fā)生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術(shù)疤痕有時(shí)也有助于黃疸的病因分析,如膽石病和膽囊炎。
(2)肝臟情況:急性病毒性肝炎或中毒性肝炎時(shí)黃疸和肝腫大并存,肝臟質(zhì)軟,壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時(shí),黃疸迅速加深,而肝腫大不著(zhù)或反而縮小,慢性肝炎和肝硬化時(shí),肝腫大不如急性肝炎明顯,且質(zhì)地增加,也可無(wú)壓痛;肝硬化時(shí)也可捫及邊緣不齊和大小結節。肝癌時(shí)肝腫大較著(zhù),可失去正常形態(tài),質(zhì)堅,可捫及巨大腫塊或較小結節,壓痛可不顯著(zhù),但肝表面光滑的不能排除深部癌腫或亞臨床型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時(shí),局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎癥征象,巨大肝膿腫、肝包蟲(chóng)病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時(shí),肝區或有囊樣或波動(dòng)感。
(3)脾腫大:黃疸而伴脾腫大者,多見(jiàn)于各型肝硬化的失代償期、慢性活動(dòng)性肝炎,急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病,癌腫侵及門(mén)靜脈和脾靜脈時(shí),可引起脾腫大,少見(jiàn)的脾梗塞和脾膿腫等亦有類(lèi)似脾腫大,且有壓痛等體征。
(4)膽囊腫大:黃疸而伴膽囊腫大者均屬肝外梗阻,應考慮:①癌性黃疸見(jiàn)于膽總管癌、胰頭癌、乏特壺腹癌和罕見(jiàn)的原發(fā)性十二指腸癌。膽囊光滑、無(wú)壓痛,可移動(dòng),即所謂Cour-voisier膽囊。膽囊癌時(shí)質(zhì)堅,常有壓痛,②原發(fā)性膽總管結石一旦出現梗阻,膽囊可腫大,多無(wú)壓痛。膽囊結石慢性膽囊炎時(shí),膽囊萎縮而不能捫到,③慢性梗阻性膽囊炎,因膽囊管存在結石,膽囊腫大的機會(huì )較急性膽囊炎為大,壓痛不明顯。④慢性胰腺炎時(shí),炎癥纖維組織增生可壓迫膽總管而使膽囊腫大,壓痛也不顯著(zhù)。⑤膽囊底部巨大結石、先天性膽管擴張或膽道蛔蟲(chóng)癥,也可引起膽囊腫大、壓痛多不明顯。肝內膽淤時(shí)膽囊多萎縮,膽囊是否腫大有助于黃疸的鑒別診斷。
5.其他情況有肝炎、撲翼震顫、肝性腦病和其他神經(jīng)精神異常、腋毛稀少、睪丸萎縮、杵狀指、皮膚角化過(guò)度、匙狀指甲、多發(fā)性靜脈栓塞和心動(dòng)過(guò)緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現癌腫轉移的有關(guān)征象。肝功能衰竭可表現腦病和顱內出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎,膽汁性腎病和休克等也可見(jiàn)于癌性黃疸病人。
體檢
電診斷
影像診斷 X線(xiàn)檢查 1.肝區X線(xiàn)平片有助于了解肝臟大小和形態(tài),結合透視還可確定膈肌的位置,膈面是否光滑,膈肌活動(dòng)是否受限等。 2.上消化道鋇餐造影可能發(fā)現食管靜脈曲張等。十二指腸低張造影或有助于肝外梗阻的診斷,例如胰頭癌時(shí),十二指腸乳頭區及其附近可顯示粘膜改變,壓跡或充盈缺損;膽囊癌常在十二指腸球部或降部造成壓跡。 3.常規口服和靜脈膽道造影常因黃疸較深而不能顯影,如采用某些造影劑(如40%Cholovue等)則在總膽紅素大于102~119μmol/L(6~7mg/dl)時(shí),仍可造影?诜懩以煊皶r(shí),可靜脈注射膽囊收縮素或作膽囊持續攝影,能提高膽囊疾病的診斷率。 4.纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)可顯示膽道梗阻的部位和范圍,有助于肝內、肝外梗阻性黃疸的鑒別。為了避免肝穿刺膽管造影的并發(fā)癥如出血、膽汁性腹膜炎,近有人倡用頸靜脈插管造影,從頸靜脈插管至肝靜脈,然后穿破血管進(jìn)入膽管進(jìn)行造影。 5. 選擇性腹腔動(dòng)脈造影對黃疸的鑒別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測病變的部位和范圍,對胰腺疾病或有幫助。 6.脾門(mén)靜脈和臍靜脈造影可顯示門(mén)脈系統的血管形態(tài),對診斷門(mén)靜脈高壓、肝占位病變及門(mén)體分流術(shù)前估計病情有一定幫助。黃疸病例較少進(jìn)行此類(lèi)檢查。 7.電子計算機分層攝影檢查(CT)。腹部CT可能顯示肝膽胰等腹內臟器的斷層圖象,對肝臟和胰臟內有無(wú)占位性病變以及膽管和膽囊是否擴張有較大參考價(jià)值。有助于梗阻性黃疸的病因診斷。
實(shí)驗室診斷
血液 肝功能試驗 1.黃疸指數正常為4~6U,隱性黃疸(15U,黃疸病人>15U。脂血癥、高胡蘿卜素血癥和試管內溶血等因素可影響結果。 2.血清膽紅素定量試驗血清膽紅素分一分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。前者相當于直接膽紅素(D),正常不超出3.4μmol/L(0.2mg/dl),波動(dòng)范圍為0.85~3.4μmol/L(0.05~0.2mg/dl)?偰懠t素(T)系直接和間接膽紅素之和,以間接膽紅素為主,正常不超出17μmol/L(1.0mg/dl),正常人血清一分鐘膽紅素和總膽紅素的比例(D/T)<20%~35%。肝細胞性黃疸與梗阻性黃疸時(shí)D/T>35%,可達50%~80%;<35%時(shí)肝外梗阻性黃疸的可能性不大。急性病毒性肝炎早期(黃疸前期)、輕度肝硬化和無(wú)明顯黃疸的膽總管結石,一分鐘膽紅素)4. 25-μmol/L(0.25mg/dl),也屬隱性黃疸。黃疸消退時(shí),直接膽紅素較易排出,D/T可下降。
尿 尿液中膽紅素溶血性黃疸尿液不含膽紅素,肝細胞性和梗阻性黃疸均呈陽(yáng)性反應。尿液中尿膽原和尿膽素急性大量溶血時(shí),尿液中尿膽原顯著(zhù)增加;慢性少量溶血時(shí),尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時(shí),尿液尿膽原可增加;肝內膽淤時(shí)則可減少,甚消失。肝外梗阻時(shí)尿中多無(wú)尿膽原,尤其是癌性黃疸。尿膽素系尿膽原的氧化產(chǎn)物,兩者臨床意義相同。
糞便 糞中尿膽原梗阻性黃疸時(shí)可見(jiàn)下降,結石性梗阻常為不完全性,而癌性梗阻則可完全性。長(cháng)期糞中尿膽原減少(<40mg/24小時(shí)=,提示癌性黃疸。
腦脊液
其他診斷 染料排泄功能試驗①溴磺酞鈉(BSP)排泄試驗本試驗反映肝細胞損害雖較靈敏,但血清總膽紅素大于34μmol/L(2mg/dl)時(shí),即可影響比色而不宜檢查。對于膽紅素排泄功能障礙的先天性非溶血性黃疸,如DubinJohnson綜合征有較大參考意義,②靛青綠(ICG)排泄試驗ICG入血流后,迅速與白蛋白結合而被肝細胞攝取,在肝內經(jīng)代謝后直接由膽道排入腸道,故能正確反映肝細胞排泄功能。正常人按0.5mg/kg體重的ICG量作靜脈注射,15分鐘后靜脈內滯留量為0~10%。放射性核素檢查1.放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像(ECT)目前用99mTC標記的吡哆醛氨基酸類(lèi)化合物或己酰苯胺亞氨三醋酸類(lèi)化合物(99mTC一HIDA、99mTC一EHIDA)作肝膽顯象檢查,使用二異丙基IDA(99mTC一DISIDA)和mebrofexin可在血清總膽紅素510μmol/L(30mg/dl)左右進(jìn)行檢查。正常的肝膽動(dòng)態(tài)閃爍掃描像即可排出梗阻性黃疸的可能。梗阻性黃疸時(shí)顯像劑向腸道排泄延遲(不完全性梗阻)或無(wú)法排出(完全性梗阻),肝臟影像消退亦甚緩慢;梗阻部位以上顯示膽道擴張。非梗阻性黃疸可見(jiàn)肝內放射性核素攝取量減少,而不出現明顯的肝內膽系圖像。肝膽系統ECT檢查可以作出程度不等的梗阻性黃疸的診斷,完全性梗阻、不完全性梗阻和非梗阻性黃疸的診斷率分別為98%~100%、74%~78%和77%~79%。2.14C黃嘌呤試驗測定血中黃嘌呤酶(XO)的含量,有助于肝細胞性黃疸和肝外梗阻性黃疸的鑒別。正常時(shí)黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶的作用可在體內形成尿酸。肝細胞損害時(shí)黃嘌呤氧化酶釋入血液,并使血內黃嘌呤轉化為尿酸,致血中尿酸增高,黃嘌呤氧化酶亦見(jiàn)上升,所以有助于肝細胞黃疸的診斷,肝外梗阻性黃疸早期,由于肝臟實(shí)質(zhì)尚未受損,血中黃嘌呤氧化酶并不增加,血中尿酸含量亦屬正常。肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷,如慢性活動(dòng)性肝炎、早期肝硬化和藥物性黃疸等;邊緣性疾病的確定,如慢性活動(dòng)性肝炎與慢性遷延性肝炎的區分;藥物性肝內膽淤與肝外梗阻的鑒別等有幫助。一般來(lái)說(shuō)深度黃疸時(shí)不宜作肝穿刺,因膽系梗阻時(shí)穿刺后有引起膽汁性腹膜炎可能,但對肝內膽淤病例仍不受限。肝內占位性病變如原發(fā)性肝癌多不作肝穿,因陰性不能除外該病。腹腔鏡檢查能較大范圍地看清肝、膽囊、腹膜、脾等,甚至可以看到部分胰臟,同時(shí)可以取組織活檢。其對腹部疾患的手術(shù)探查免除率可達43%~91%,有助于某些黃疸的病因診斷?上н@是一個(gè)創(chuàng )傷性檢查法,尤其對病情嚴重的病例有一定的危險性。腎上腺皮質(zhì)激素治療試驗應用強的松或其他制劑作試驗治療,如強的松10~15mg,3~4次/日,共5~7日,血清膽紅素濃度可較服藥前下降40%~50%以上,有利于肝細胞性黃疸和肝內膽淤(臨床上酷似肝外梗阻),而肝外梗阻性黃疸多無(wú)明顯改變。剖腹探查經(jīng)現有的檢查,仍有少數病例不能肯定是否有肝外阻塞性黃疸,宜剖腹探查,同時(shí)可以取組織活檢。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率,應予注意。
免疫學(xué) 1.免疫球蛋白慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)IgG明顯增高,原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM顯著(zhù)上升。肝外梗阻時(shí),免疫球蛋白則為正常。2.甲胎蛋白(AFP)正常成人血中AFP含量極微(<20ng/ml)。用瓊脂擴散法檢查,原發(fā)性肝細胞癌的陽(yáng)性率約為70%~80%。利用血凝法(PRHA)、放免法、火箭電泳自顯影法,陽(yáng)性率可增加。慢性活動(dòng)性肝炎和活動(dòng)性肝硬化可有暫時(shí)性升高。原發(fā)性膽管細胞癌和繼發(fā)性肝癌不升高。3. 脂蛋白X(CP一X)膽道梗阻時(shí),可出現一種低密度磷脂,后者的測定對黃疸的鑒別診斷有較大參考意義。不論肝外梗阻或肝內膽淤,CP一X幾乎總呈陽(yáng)性,而大多數(95%)非膽淤型肝病則為陰性。CP一X亦有助于鑒別先天性膽道閉塞(陽(yáng)性)和肝炎(陰性)、CP-X不能區別肝內或肝外膽道梗阻。4.自身抗體測定免疫熒光試驗測定黃疸病例線(xiàn)粒體抗體的陽(yáng)性率不一,原發(fā)性膽汁肝硬化約為95%,慢性活動(dòng)性肝炎為30%,而長(cháng)期肝外梗阻者偶呈陽(yáng)性(<5%)。5.乙型肝炎的抗原抗體系統計有HBsAg(表面抗原)、抗HBs(表面抗體),抗HBc(核心抗體)、HBeAg(e抗原)和抗HBe(e抗體)俗稱(chēng)“二對半”對乙型病毒性肝炎的診斷有所幫助。
組織學(xué)檢驗
西醫鑒別診斷 1.溶血性黃疸:兒童、青年多見(jiàn),性別無(wú)差別,有家族史、類(lèi)似發(fā)作史、急性發(fā)病有溶血因素可查,急性溶血或危象時(shí)可有深度黃疸,慢性少量溶血不一定有。無(wú)瘙癢,急性大量溶血時(shí)有腹痛,可累及腰部。無(wú)消化道癥狀。脾臟腫大。血象可見(jiàn)貧血征,網(wǎng)織紅細胞增多。凡登白反應間接陽(yáng)性,血清總膽紅素一般<85μmol/L。1分鐘膽紅素<35%。尿色正常,尿中無(wú)膽紅素,糞色深,糞中尿膽原增加。血清堿性磷酸酶、血清轉氨酶、凝血酶原時(shí)間均正常。腎上腺皮質(zhì)激素試驗無(wú)診斷價(jià)值。特殊診斷技術(shù)有血清學(xué)檢查(血片、骨髓片及溶血試驗)。
2.肝細胞性黃疸:30歲前急性肝炎多見(jiàn),30歲后肝硬化多見(jiàn)。性別無(wú)明顯差別。有肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒史。黃疸情況輕重不一,急性肝炎時(shí)多暫短。多無(wú)瘙癢,或膽淤時(shí)有瘙癢。消化道癥狀明顯。急性時(shí)脾臟短暫腫大,肝硬化時(shí)明顯腫大。急性肝炎可有白細胞偏低,肝硬化后期可有貧血、白細胞下降和血小板減少。凡登白反應直接陽(yáng)性。血清總膽紅素不定,一般<170μmol/L。1分鐘膽紅素>35%。尿色加深,尿中膽紅素陽(yáng)性。糞色正常,糞中尿膽原多無(wú)變化。血清堿性磷酸酶多正常,血清轉氨酶多明顯上升。凝血酶原時(shí)間延長(cháng),維生素K不能糾正。腎上腺皮質(zhì)激素試驗急性肝炎的黃疸明顯下降。特殊診斷技術(shù)有肝功能試驗(血清酶學(xué))、必要時(shí)肝活檢。
3.梗阻性黃疸
(1) 結石:中年多見(jiàn),女性多見(jiàn),尤其肥胖者?捎蓄(lèi)似發(fā)作史,(腹痛或黃疸)。黃疸急起,多在腹痛后出現,歷時(shí)短暫,可波動(dòng)?捎叙W,腹痛較劇,常有絞痛。多無(wú)消化道癥狀。脾臟不腫大,白細胞增多。凡登白反應直接陽(yáng)性。血清總膽紅素可>170μmol/L。1分鐘膽紅素>35%。尿色深,膽紅素呈波動(dòng)。糞色變淺呈波動(dòng)性,糞中尿膽原減少。血清堿性磷酸酶明顯上升,波動(dòng)性。血清轉氨酶正常,可輕度上升。凝血酶原時(shí)間可延長(cháng),維生素K能糾正。腎上腺皮質(zhì)激素試驗黃疸下降不明顯。特殊診斷技術(shù)有放射學(xué)、B超、CT、ERCP。
(2) 癌腫:中、老年多見(jiàn),男性多見(jiàn)。短期內消瘦,(體力減退)。黃疸緩起,呈進(jìn)行性加深。常有瘙癢。持續性腹痛。消化道癥狀早期不明顯。脾臟一般不腫大。血象呈貧血征,白細胞增加。凡登白反應直接陽(yáng)性。血清總膽紅素多>170μmol/L。1分鐘膽紅素>35%。尿色深,尿中膽紅素陽(yáng)性。糞中尿膽原進(jìn)行性減少,糞呈陶土色。血清堿性磷酸酶明顯上升,呈進(jìn)行性。血清轉氨酶可中度上升。凝血酶原時(shí)間晚期延長(cháng),不能用維生素K糾正。腎上腺皮質(zhì)激素試驗黃疸下降不明顯。特殊診斷技術(shù)有B超、CT、ERCP。
中醫類(lèi)證鑒別
療效評定標準 治愈標準
黃疸消退,全身癥狀及體征消失,實(shí)驗室檢查、器械檢查等諸多方面檢查正;蚪咏。
預后 黃疸為常見(jiàn)之病,治療得當,預后良好!督饏T》云:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥;反劇,為難治”。說(shuō)明黃疸經(jīng)過(guò)十天左右的治療應逐漸消退,如不退反而加劇者,則屬難治。此外,屬急黃者預后多不良,即所謂“命在頃刻,故云急黃也”。
并發(fā)癥
西醫治療 1.治療原發(fā)病黃疸是一個(gè)臨床體征,是由許多不同的因素或疾病所引起。其根本治療是針對引起黃疸的因素或原發(fā)病。例如膽結石、藥物性肝炎等。
2.對阻塞性黃疸的癥狀治療
(1)長(cháng)期完全性阻塞黃疸,可因腸道缺乏結合的膽汁酸鹽而出現脂溶(A、D、K 等)的缺乏,宜注射補充。
(2)對不完全阻塞黃疸而有嚴重篷癢的病例,可口服離子交換樹(shù)脂消膽胺,使膽汁酸與消膽胺結合經(jīng)糞便排出,減少膽汁酸的吸收。
3.對阻塞性黃疸的非根性治療長(cháng)期(6周以上)肝外膽道阻塞,肝的線(xiàn)粒體呼吸功能和酮體產(chǎn)生功能均下降;為根治手術(shù)創(chuàng )造條件,最好先引流(包括PIC)4~6周,以便功能恢復;對不能根治的病例,應作膽系十二指腸吻合術(shù)。
4.苯巴比妥是肝細胞內葡萄糖醛基轉移酶的誘導劑,對先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征和Crigler一Najjur綜合征有降低血清非結合膽紅素的功效。
5.腎上腺皮質(zhì)激素對藥物引起的肝損傷,尤其肝內淤膽,有一定的療效。
中醫治療 1.辨證分型治療:黃疸的辨證治療,以陰陽(yáng)為綱。陽(yáng)黃以濕熱為主,陰黃以寒濕為主。治療大法,主要為清熱化濕利小便;瘽窨梢酝它S,屬于濕熱的清熱化濕,必要時(shí)適當同時(shí)通利腑氣,以使濕熱下泄。屬于寒濕的溫中化濕。利小便主要是通過(guò)淡滲利濕、以達到濕祛黃退的目的。正如《金匱要略·黃疸病》說(shuō):“諸病黃家,但利其小便”。至于急黃熱毒熾盛,邪入心營(yíng),又當以清熱解毒,涼營(yíng)開(kāi)竅為法。
(1)陽(yáng)黃:
①濕熱兼表:
治法:清熱利濕,解表散邪。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒飲加減。方中麻黃、薄荷宣散外邪,用量宜輕,取其微汗之意;藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化濁;連翹、黃芩清熱解毒;滑石、木通、赤小豆淡滲利濕,通利小便;茵陳清熱利濕退黃;加棗、甘草調和脾胃;合方共為清熱利濕,宣散外邪之劑,表證一罷,薄荷、麻黃減去,不可再投。
②熱重于濕:
治法:清熱利濕,解毒散結。
方藥:茵陳蒿湯加味。方中茵陳為清熱利濕,解毒退黃之要藥,用量宜重;梔子、大黃清熱散結,蕩滌熱毒。加車(chē)前草、豬苓、澤瀉滲利濕邪,使濕熱分消,從二便而去。藥后大便稍溏,排便次數增加1~2次為度,如藥后大便不溏,可加重大黃用量,有助于黃疸的消退,或熱盛有化火之勢,出現口苦、渴欲飲冷、苔黃糙者,可合龍膽瀉肝湯,清熱泄火,利濕退黃。
如因砂石阻滯膽道,而見(jiàn)身目黃染,肋痛牽引肩背,或惡寒發(fā)熱,大便色淡灰白,宜用大柴胡湯加茵陳、金錢(qián)草、郁金疏肝利膽,清熱退黃。如因蟲(chóng)體阻滯膽道,突然出現黃疸脅痛時(shí)發(fā)時(shí)止,痛有鉆頂感,宜用烏梅丸加茵陳、山梔子以安蛔止痛,利膽退黃。
③濕重于熱:
治法:利濕化濁,清熱退黃。
方藥:茵陳四苓湯加味。方中茵陳清熱解毒,利濕退黃;豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕,通利小便;白術(shù)甘溫健脾除濕。并酌加藿香,蔻仁等芳香化濁,宣利氣機,助化濕退黃之力。
若濕困脾胃,便溏尿少,口中甜,則用茵陳胃苓湯,健脾除濕,化氣利水。如果熱留未退,乃困濕熱未得透泄,可加用梔子柏皮湯增強泄熱利濕作用,在病程中如見(jiàn)陽(yáng)明熱盛,灼傷津液,積滯成實(shí),大便不通,宜用大黃硝石湯瀉熱去實(shí),急下存陰。
④膽熱淤結:
治法:清肝利膽,化濕退黃。
方藥:清膽湯加減。方中銀花、連翹、蒲公英、黃芩清熱解毒,配柴胡疏達肝膽之氣機;大黃、玄明粉、枳實(shí)泄下通便,以蕩滌瘀熱,配丹參加強法瘀之力;加茵陳、金錢(qián)草、海金砂清熱利濕以退黃。若脅痛加川楝子、玄胡疏肝行氣,開(kāi)郁通絡(luò )。
(2)陰黃:
①寒濕阻遏:
治法:健脾和胃,溫化寒濕。
方藥:茵陳術(shù)附湯加味。方中茵陳除濕利膽退黃;由于陰黃屬寒濕凝滯,故用以附子、干姜辛溫之品,溫中散寒,而化寒濕;佐以白術(shù)、甘草甘溫健脾,酌加茯苓、澤瀉淡滲利濕,以增強其除濕之功。
②肝郁血瘀:
治法:活血化瘀,疏肝退黃。
方藥:鱉甲煎丸加減。方中以鱉甲軟堅散結通絡(luò )為主藥,用大黃、zhe蟲(chóng)、桃仁等破血化瘀,疏通肝經(jīng)絡(luò )脈之瘀滯;用厚樸、柴胡、蜣螂等行氣開(kāi)郁,調達肝氣之郁結;瞿麥、石葦等利水除濕;干姜、黃芩協(xié)調陰陽(yáng);人參、阿膠等益氣養血。其余諸藥,或入血分以化瘀,或入氣分以解郁,或助正氣之虛,或攻邪氣之實(shí),共成攻補兼施,寒溫并用,調氣活血,諸法兼備之方,因肝郁血瘀常為虛寒、寒熱錯雜之證,故本方較為適合。如脘腹脹痛,納呆神倦,食少便溏,脈細弱者,為肝郁脾虛之證,當以調理脾為主,而兼調肝,用六君子湯當歸、芍藥等。
③脾虛血虧:
治法:健脾溫中,補養氣血。
方藥:小建中湯加味。方中桂枝配姜棗辛甘合而生陽(yáng);芍藥配甘草酸甘化陰;飴糖緩中健脾。是方使陰陽(yáng)既濟,中氣自主,脾胃健旺,氣血滋生,黃疸即消退。若偏于氣虛者加黃芪、黨參;偏于血虛者加當歸、地黃;陽(yáng)虛而寒者,桂枝改用肉桂。
(3)急黃:
①熱毒熾盛:
治法:清熱解毒,泄火退黃。
方藥:茵陳蒿湯、黃連解毒湯合五味消毒加減。方中用茵陳蒿湯清熱利濕退黃;黃芩清上焦之火;黃連清中焦之火;黃柏清下焦之火;梔子清三焦之火;大黃蕩滌腸胃之瘀熱,以助退黃之力。配五味消毒飲以清熱解毒。三方合用有直泄三焦燎原之火,蕩滌血分蘊蓄之熱毒。對熱毒熾盛,確有頓挫之功。
若熱深毒重,氣血兩燔,證見(jiàn)大熱煩躁,皮膚發(fā)斑,齒齦出血,可用清瘟敗毒飲,清熱解毒、涼血救陰。
②熱毒內陷:
治法:清熱解毒,涼血救陰。
方藥:犀角散加味。方中犀角是清熱涼血之要藥,配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力更大,取茵陳清熱利濕退黃。加生地、玄參、石斛、丹皮清熱解毒,養陰涼血。共清營(yíng)分?zhù)|張之熱毒,救心肝耗的之陰血的功效。
如熱毒動(dòng)血,迫血妄行,而見(jiàn)吐衄發(fā)斑者則用犀角地黃湯清熱解毒,涼血化瘀治療。
急黃發(fā)病急驟,傳變迅速,病死率高,必須及時(shí)搶救治療,故按病勢發(fā)展過(guò)程,分為熱毒熾盛及熱毒內陷兩個(gè)證候加以介紹:
熱毒熾盛:屬于邪實(shí)而正氣尚存,元氣未脫,邪毒尚未深陷,清竅蒙而未閉,故應以祛邪解毒為主,用苦寒直折、泄火解毒的方法,必須中病即撤,不可多投。同時(shí)現其脈證,酌情取舍,必要時(shí)加用涼血養陰之品,以防耗血傷陰之弊。
熱毒內陷:為病勢繼續發(fā)展,疫熱火毒,內攻心肝,迅速耗傷氣陰,而呈現神昏譫語(yǔ)、正虛邪實(shí)錯綜復雜的怔候。在臨床上又有痰熱互結與痰濕蘊滯之辨。前者予以安宮牛黃丸、紫雪丹之類(lèi),清熱解毒,開(kāi)竅鎮驚;后者用至寶丹、猴棗散之類(lèi),芳香開(kāi)竅,清心滌痰。
2.簡(jiǎn)易方治療:
(1)肝炎糖漿Ⅱ號10ml,每日3次。用陽(yáng)黃,濕熱并重。
(2)茵陳30g,水煎服。用于陽(yáng)黃,濕熱并重。
(3)鮮白茅根60g,水煎服,用于陽(yáng)黃,熱重于濕。
(4)鮮車(chē)前草60g,水煎服,用于陽(yáng)黃,濕重于熱。
(5)金錢(qián)草90g,水煎服,用于陽(yáng)黃,濕熱并重。
(6)虎杖、茵陳、紅棗各30g,水煎服,用陽(yáng)黃,濕熱并重。
(7)茵陳30g,干姜10g,炙附片10g,水煎服,用于陰黃寒濕阻遏。
黃疸的治療應以清利濕熱為主,根據辨病辨證相結合的原則,在治療上對于熱重于濕的膽熱瘀結,因其病位在膽,屬腑,六腑以通為用的原則(通腑瀉熱,疏肝利膽。組成以茵陳、柴胡、白芍、枳實(shí)、黃芩、梔子、金錢(qián)草、川楝、元胡、大黃、芒硝、法夏等,其中大黃、芒硝的使用甚為關(guān)鍵,務(wù)使達到腑氣下通,瘀熱清解的目的。對于濕重于熱,除清熱外,更需強調去濕利小便,以使濕熱分清,濕有出路,組成以銀花、連翹、柴胡、白芍、茵陳、梔子、茯苓、白術(shù)、豬苓、車(chē)前子、薏仁、山楂、神曲、郁金、板藍根等。
中藥
針灸 1.針灸取膽俞、太沖、合谷、陽(yáng)陵泉、內庭,針刺用瀉法。脅痛加肝俞、內關(guān)、足三里、失眠加神門(mén)、三陰交。2.耳針取肝、膽、胃等穴,可針刺,也可貼敷。
推拿按摩
中西醫結合治療 黃疸病早期發(fā)現,早期按辨證分型服用中藥湯藥可以治愈,如《金匱要略.黃疸病》指出:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上痙,反劇為難治”。這說(shuō)明黃疸病經(jīng)中醫辨證論治,一般在短期內,黃疸即可消退。如果黃疸逐漸加深,出現高熱煩渴、衄血便血、皮下斑疹,甚則神志昏迷,提示病勢加重,則應采取中西醫結合搶救治療。
護理
康復
預防 積極開(kāi)展衛生宣傳教育工作,改善環(huán)境衛生,作好個(gè)人衛生,杜絕腸道傳染病的發(fā)生,感受外邪引起黃疸病人,多具有傳染性,應做好以下幾項預防工作:
1.對這類(lèi)病人應進(jìn)行隔離,從發(fā)病開(kāi)始,至少30~40天。
2.注意飲食衛生,餐具應煮沸消毒。尤其是從事飲食業(yè)工作人員,一旦發(fā)現黃疸,應立即隔離,并應調動(dòng)其工作崗位。
3.流行期間可預防服藥。茵陳30g,生甘草10g。水煎服,連服3~7天。
歷史考證
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